Приложение 3 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Предоставление жилых помещений в «Социальном доме ветеранов»

форма

_________________________________________________________________________

(полное наименование органа социальной защиты населения)

Акт обследования материально-бытового положения

от ________________

Ф.И.О. ___________________________________________________________________

Дата рождения _______________________, паспорт ____________________________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (индекс) ___________________________________

__________________________________________________________________________

Категория ________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно ____________

__________________________________________________________________________

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ____________________

__________________________________________________________________________

Общий доход семьи _____________ Среднедушевой доход семьи ________________

__________________________________________________________________________

Льготы, предоставляемые семье ____________________________________________

Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг ___________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи __________________________

__________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

С какого года семья состоит на учете как малоимущая _______________________

Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации _______

__________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в ТЖС ___________

__________________________________________________________________________

В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент _________________

__________________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи ________

__________________________________________________________________________

Подпись руководителя:

М.П.

Подписи членов комиссии:

С актом ознакомлен: _______________________________________________________